¿Rubén Darío hoy, se habría salvado de la muerte?

En primer lugar, es importante recordar que el Dr. Luis H. Debayle no es sospechoso de ser un médico con carencias. Todo lo contrario, por algo Rubén Darío le llamaría “el sabio” y siendo Rubén un desconfiado de los practicantes de la ciencia de Hipócrates, Debayle sería uno de los pocos en los que confiaría, por lo científico indudablemente, pero también por la amistad entre ambos. Debayle era no solo probablemente el mejor médico de Nicaragua, sino de los mejores de la región. Graduado en Francia con honores, alumno del mismo Louis Pasteur. 

Debayle decide realizar una primera intervención. Realiza lo que hoy llamamos “paracentesis”, procedimiento relativamente sencillo, que puede ejecutarse en la cama del paciente y consiste en extraer líquido ascítico, con fines diagnósticos y/o terapeúticos. 

Darío tenía ascitis, de las que hemos atestiguado su evolución diaria. La ascitis le fatigaba especialmente, le dificultaba el habla y la respiración, como ya bien apuntaba Francisco Huezo. Y es que la ascitis puede llegar a ser tan importante que comprometa la dinámica ventilatoria, limitando el movimiento del diafragma (principal músculo de la respiración) y además comprime las estructuras abdominales, las más importantes, los grandes vasos que salen y vuelven al corazón. Por lo que la paracentesis evacuadora resulta de necesidad y esto lo sabía Debayle y así se lo hace saber a Darío. Drena ¡14 litros de líquido ascítico! Sí, ¡14 litros! 

A día de hoy, esto no se puede realizar bajo ninguna circunstancia. Cuando se realiza una paracentesis de gran volumen, por cada litro que se drene más allá de los 5 litros, debe reponerse albúmina al paciente (no interesa saber que es la albúmina, pero sí que se debe administrar “algo” al paciente que contrarreste el efecto del fluido drenado). Si no, el desequilibrio circulatorio que se produce puede ser fatal, colapso cardiovascular, empeoramiento de la encefalopatía, aparición de otras complicaciones, falla renal. Sin duda alguna, esto fue perjudicial y otra vez, Huezo en su testimonio nos permite confirmarlo, nos cuenta como todo recrudeció en el poeta, la fiebre, la encefalopatía y el sangrado. 

Por la época, no era posible realizar un análisis del líquido drenado. ¡Qué falta hacía! 

Sin embargo, otra vez, situados en el contexto de la época, era común realizar las paracentesis de gran volumen, de 5 a 15 litros en estos pacientes. Por lo que, no podemos calificar el actuar del Dr. Debayle como equívoco. 

Debayle ve a su paciente y amigo deteriorarse paulatinamente, el estado general es malo, la fiebre no ha dejado su cuerpo, aqueja dolor abdominal en el bajo vientre, la ascitis vuelve y su pensamiento oscila entre el delirio y la cordura. 

Puesto en los zapatos del sabio leonés, ha descartado todos los focos evidentes de infección, el paciente tiene fiebre persistente, no mejora y clínica abdominal… 

¿Infección de foco abdominal? 

Esto motivó su arriesgada idea de buscar el pus en el abdomen y como no, específicamente en el hígado del poeta, si de un hígado enfermo se derivaban todos los problemas. Sin duda Debayle bien lo sabe, si un paciente tiene un foco séptico, este debe eliminarse a la mayor brevedad posible. 

Debayle fue víctima de la medicina de su tiempo. Evidentemente, era muy probable que Rubén sufriera una infección intraabdominal, la clínica aquí no falló. Sin embargo, no habría pus. El poeta habría desarrollado “peritonitis bacteriana espontánea”. 

Esta entidad es la infección causada por el paso de bacterias del tracto gastrointestinal a través de la pared intestinal hasta el líquido ascítico. Se observa en el 15 – 26% de los pacientes hospitalizados con ascitis, con una alta tasa de mortalidad (40 – 80%) sobre todo si el paciente desarrolla un choque séptico derivado de ésta. Ocurre típicamente en pacientes descompensados, en estadíos avanzados de la hepatopatía. 

En la peritonitis bacteriana espontánea se observa una amplia gama de signos y síntomas. La clave es un alto índice de sospecha cuando se atiende a pacientes con ascitis, particularmente aquellos con deterioro clínico agudo. Aunque puede ser asintomática hasta en un 30% de los casos. Lo más común es que los pacientes aquejen fiebre y escalofríos (80%), dolor abdominal (70%) y clásicamente, empeoramiento o encefalopatía inexplicable. 

Es fácil reconocer el caso de Rubén Darío en ésta descripción y además en el contexto clínico de las circunstancias es muy probable que esto fuese lo que ocurriera con nuestro más insigne poeta. ¿Entonces por qué el Dr. Debayle no valoró esta posibilidad antes de realizar sus punciones en busca de pus? La respuesta es sencilla, esta entidad fue descrita por primera vez en 1960, medio siglo después. 

Debayle pensó en una infección y fue a buscarla en el único sitio que quedaba por buscarla. Si un colega lee estas líneas, estará de acuerdo, si hay un foco séptico hay que eliminarlo, no hay dudas. Pero también estará de acuerdo en que, en un paciente enfermo de tal gravedad, una intervención como la que Debayle ejecutó, solo vale la pena si de ello depende la vida del enfermo. 

 ¿Algo más pudo haber pasado? 

Todo el análisis hecho hasta acá, se basa en el método deductivo partiendo de datos objetivos de testimonios de testigos. Principalmente en las descripciones de los últimos días que hace Francisco Huezo y en la recopilación a cargo de Darío Zúñiga Pallais, en el “Homenaje de Nicaragua a Rubén Darío”. 

Huezo nos deja un espectacular relato que permite que yo esté hoy, un siglo después escribiendo esto. Si algo más pudiera pedir al minucioso periodista, me habría encantado que, así como describía a detalle la curva térmica del enfermo y el perímetro abdominal diario, nos informara cuánto orinaba el poeta. ¡La diuresis! 

Ya en el desarrollo mismo de la ascitis, intervienen los riñones. Estos disminuyen la eliminación de agua y sodio (sal). La retención es la que permite que se acumule líquido en la cavidad abdominal y en otras zonas del cuerpo. Y tal como describe Huezo, si la ascitis aumentaba paulatinamente, es porque la excreción de agua disminuía o, dicho de otra forma, la retención aumentaba. 

Sin embargo, el poeta pudo haber desarrollado otra complicación propia de su cirrosis descompensada, el “síndrome hepato renal” que es el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada y ascitis. Y esto lo digo con mucha certeza y sospecha clínica, ya que Rubén Darío presentó los principales factores para desencadenar esta mortal complicación: paracentesis de gran volumen sin reposición (15% de los casos), peritonitis bacteriana espontánea (20%) y sangrado del tubo digestivo (10%). 

Esta complicación, también descrita por Sherlock, Popper y Vessin casi medio siglo después de la muerte de Rubén Darío, la presentan hasta el 40% de los pacientes con cirrosis y ascitis a lo largo de su enfermedad. Cuando se desarrollan las formas más graves de esta condición, la mitad de pacientes fallecen en dos semanas y a las diez semanas, han fallecido el 100%. En el mejor de los casos, los pacientes con formas leves, sobreviven una media de 3 – 6 meses. 

El diagnóstico requiere además de la sospecha, determinación de creatinina plasmática y/o de los cambios en el volumen urinario del paciente. Si Huezo nos hubiera contado este detalle, tendríamos más luces al respecto. Aunque igualmente, es muy probable.

¿La autopsia de Rubén Darío nos alumbra algún dato mayor?

La autopsia confirma en gran medida las sospechas. El hígado no resultó dañado por las punciones que realizó el Dr. Debayle. El aspecto de la víscera es compatible con un hígado cirrótico en fase atrófica. 

Los pulmones sanos, descartan la tuberculosis como causa de muerte. 

El corazón dilatado, puede ser evidencia de una miocardiopatía dilatada, que aparece relacionada típicamente al alcohol. Pero también en buena medida está relacionada a la cirrosis y los cambios circulatorios que ocurren en estos pacientes. 

No se describen masas en vísceras como estómago o colon que sugieran procesos neoplásicos en Darío.

Entonces ¿podemos decir que Rubén Darío murió de cirrosis?

Sí y no. La respuesta afirmativa es una respuesta a medias o mejor dicho, incompleta. La cirrosis por sí misma no es la causa de la muerte de las personas que la padecen, pero sí el origen de todos sus males. Son las complicaciones derivadas de estas las que causan la muerte. 

Y es importante hacer la aclaración porque todas estas complicaciones que actúan de forma sinérgica, pueden desarrollarse de forma independiente, simultánea o consecutivamente y el tiempo hasta que éstas aparecen es variable en cada paciente. 

¿Las intervenciones de Debayle pueden haber precipitado la muerte de Darío?

La respuesta según lo expuesto es clara, SI. 

¿Fue víctima Darío de mala praxis de parte del Dr. Debayle?

La respuesta es igual de tajante, NO.

Tanto Debayle como Darío fueron víctimas de su tiempo, de la Medicina de hace un siglo. Sería injusto juzgar el ejercicio del Dr. Debayle, con la Medicina de hoy. Después de todo, él practicaba esa ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. Eran entonces lo más alto de nuestra ciencia, intentando salvar lo más alto de nuestra cultura. Dos de nuestros ciudadanos más ilustres, de su época y de todas las épocas, unidos además por una amistad, protagonistas de un momento histórico. 

Para el lector que ha llegado hasta el final de este relato, además de ir en busca de representaciones gráficas de cada uno de los aspectos médicos aquí detallados, para intentar conocer de cerca los últimos instantes de nuestro compatriota más grande, casi de forma obligatoria surge una pregunta…

¿Darío hoy, se habría salvado?

Lamentablemente, no. El escenario más probable es que Darío pudiera haber vivido algunos pocos meses más. Una vez aparecen las complicaciones que marcan la fase descompensada de la enfermedad, el pronóstico es más bien ominoso. La supervivencia media de los pacientes suele ser de 6 meses – 1 año. Es decir, aproximadamente el 50% de los pacientes habrán muerto antes de ese tiempo.

Y al llegar al final, una cosa queda claro, de Rubén Darío nos sigue fascinando todo. 

*Nicaragüense, dariano, médico y cirujano general.

I Parte: La muerte de Rubén Darío, príncipe de los poetas castellanos

II Parte: Los últimos días de Rubén Darío en León