7 de junio 2016
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La cesárea salva miles de vidas cada año. Se estima que entre el 10 y el 15% de los partos no serían posibles sin una cesárea[1]. Sin embargo, en el 2015 en Nicaragua este porcentaje se elevó hasta el 60% de los partos simples atendidos por el INSS[2]. En nuestro país la cesárea ya resulta una forma de nacer tan habitual que el verbo “programar” ha pasado a utilizarse también para indicar la fecha probable del nacimiento del bebé en los partos vaginales, como si estos fueran también un evento programable por los profesionales del sector salud… Es la cultura de la cesárea plenamente asumida.
Muerto está el debate sobre el gasto público que este fenómeno representa para el país, además de la pérdida de productividad laboral y el impacto de las secuelas físicas y psicológicas en la mujer y en los recién nacidos. Las causas del fenómeno están ya en la agenda internacional de investigación en salud materna, aunque en Nicaragua los estudios todavía son incipientes. El debate social sobre este tema en nuestro país es prácticamente inexistente, no pasando más allá de la nota periodística sobre el consabido incremento anual de la tasa de cesáreas.
¿Qué factores explican la sobretasa de cesáreas?
El incremento de la tasa de cesáreas es un indicador más de la presencia de violencia contra la mujer (y por extensión contra el recién nacido) dentro de la sala de partos, la ya conocida violencia obstétrica. La violencia obstétrica es un problema global, que afecta a países desarrollados y en desarrollo.
No es el único factor detrás de este problema público. En realidad hay una compleja trama de factores clínicos y no clínicos, relacionados con los proveedores de salud, con los pacientes y con el sistema de salud[3]. Por ejemplo, un análisis del mercado sanitario desde el foco de la economía de la salud, pondría de manifiesto la vinculación entre la sobretasa de cesáreas y la organización actual de la provisión de cuidados desde las instituciones de salud, revelando como los incentivos económicos presionan al alza la tasa de cesáreas en el país.
Sin embargo, es probable que sea la violencia de género el factor con mayor peso, el cual parece un fenómeno social mucho más complejo y difícil de combatir que el interés económico que se esconde detrás de parte de las cesáreas innecesarias practicadas en Nicaragua.
La relación entre la violencia obstétrica y la sobretasa de cesáreas
El parto normal es algo muy diferente de lo que nos han hecho creer. La OMS lo define como aquel parto que comienza de forma espontánea, de bajo riesgo desde el inicio hasta el alumbramiento de la placenta, en el que el bebé nace de forma espontánea, en posición cefálica, entre la semana 37 y 42 de gestación. Tras un parto normal, tanto la mujer como el recién nacido se encuentran en buenas condiciones, debiendo “existir una razón válida para interferir en el proceso natural”[4]. Es decir, lo “normal” no es realizar episiotomías (corte del periné), ni maniobras de Kristeller (presión sobre la parte superior del útero), aplicar oxitocina (suero abortivo) o romper la bolsa o membrana amniótica… Estos procedimientos no son propios de los partos normales o espontáneos, sino de los partos intervenidos. Actualmente, estos procedimientos no están previstos en los protocolos del MINSA[5] para la atención al parto de bajo riesgo, están desaconsejados por la OMS y la evidencia científica sobre sus repercusiones negativas en la salud de la mujer y el recién nacido es tan amplia y antigua que cualquiera podría pensar que ningún gineco-obstetra mínimamente formado pudiera estar aplicándolos…. y sin embargo, se aplican. De hecho, algunos de ellos son tan comunes y están tan normalizados que la mayor parte de las veces resulta difícil no sentirse un ave raris cuando se cuestiona su aplicación.
Además de la violencia física, sabemos que las mujeres son víctimas silenciadas de una violencia psicológica brutal dentro de las instituciones de salud. Desde su infantilización hasta la burda manipulación, bajo las amenazas de secuelas o –directamente- de la muerte del bebé, durante el embarazo y el parto a la mujer se le niegan sus más elementales derechos en el ámbito de la salud: derecho a la información, derecho a la intimidad, derecho a la dignidad, derecho a decidir sobre su propia salud…
Esta violencia rutinaria no sólo ignora la fisiología propia del parto, sino que atenta contra la misma, dificultando el parto y convirtiéndolo en una experiencia traumatizante, cuando debiera ser vivido como un acto de amor y de placer. Lo que en principio debiera ser un acontecimiento único y memorable en la vida de la mujer, se convierte en un recuerdo doloroso que toda mujer “razonable” quiere evitar a toda costa, acelerándolo y anestesiándose en lo más posible, incluso llegando al punto de no sentir nada. En algunos casos, incluso llegando al punto de desear la cesárea, y ello teniendo en cuenta los mayores riesgos asociados a esta operación de cirugía mayor, de los cuales se supone que todos estamos bien informados[6]. ¿No parece esto una solución desesperada para eludir la violencia del parto institucional?
Este modelo de atención al parto, que por supuesto muchos y muchas justificarán con toda clase de argumentos, es el que impera en un buen número de países. Y fruto de ello, se deriva la alta tasa de cesáreas que según datos de la OMS (2015) ya ha alcanzado el 56% en Brasil, el 29% en Argentina o el 46% en México, siendo del 38% para el continente americano, más del doble de la tasa máxima deseable[7]. No es posible que el parto, cuyo éxito depende en gran medida de que la mujer tenga un ambiente de intimidad, seguridad y cariño, sea espontáneo y normal como lo define la OMS cuando la mujer está siendo insultada y desvalorizada por el personal enfermero y médico, o cuando está siendo agredida con una episiotomía, procedimiento ya reconocido como la mutilación genital[8] que la cultura occidental practica “por nuestro bien”.
La situación en Nicaragua
Es urgente hacer una evaluación de la aplicación de los protocolos clínicos de atención al parto en el país. Estamos muy lejos de cuantificar las secuelas físicas y psicológicas de la violencia obstétrica en la mujer y en los recién nacidos, aunque en el caso de algunos procedimientos estas secuelas son muy evidentes y dolorosas, entre ellos la realización de “episiotomías” salvajes que llegan hasta el ano y que queremos denunciar aquí: tras el parto, aparte de serios problemas de incontinencia urinaria y fecal, las mujeres que han sufrido este procedimiento sienten dolores intensos durante las relaciones sexuales con penetración. Muchas de ellas necesitan cirugías reparatorias, pero la mayoría no pueden pagarlas. Este parece ser un problema real y de plena actualidad en nuestra sociedad, pero invisible en las estadísticas de atención al parto y en el debate social.
La sobretasa de cesáreas es un indicador objetivo e incuestionable de la necesidad de un cambio profundo en el sector salud. Las mujeres nicaragüenses deben participar en este cambio, apropiándose de sus derechos y defendiéndolos. Hasta que ellas no sean conscientes de la violencia de la que son objeto durante el embarazo y el parto y se revelen contra esta, está difícil que la tasa de cesáreas disminuya.
[1] Gibbons, L., Belizán, J. M., Lauer, J. A., Betrán, A. P., Merialdi, M., Althabe, F. y otros (2010), The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage, World health report, 30, 1–31
[2] Instituto Nacional de Seguridad Social de Nicaragua (INSS) (2016), Anuario Estadístico 2015. Managua.
[3] Colomar, M., Cafferata, M. L., Aleman, A., Castellano, G., Elorrio, E. G., Althabe, F. y Engelbrecht, S. (2014), Mode of Childbirth in Low-Risk Pregnancies: Nicaraguan Physicians’ Viewpoints. Maternal and child health journal, 18(10), 2382–2392.
[4] OMS (1996), Cuidados en el parto normal: una guía práctica, Grupo Técnico de Trabajo, Departamento de Investigación y Salud Reproductiva, Ginebra
[5] MINSA (2008), Normativa – 011 “Normas y protocolos para la atención prenatal, parto, recién nacido/a y puerperio de bajo riesgo”, Dirección General de Servicios de Salud, Managua
[6] La cesárea incrementa el riesgo de mortalidad materna en más del doble, además de incrementar el riesgo de sufrir complicaciones diversas, entre ellas la infección puerperal, hemorragia, tromboembolismo, lesión de órganos próximos (como la vejiga o los intestinos), histerectomía, síndrome postraumático y depresión postparto, además de generar repercusiones negativas a largo plazo en los futuros embarazos, como un mayor riesgo de acretismo, rotura uterina, placenta previa o embarazos ectópicos. También para los recién nacidos la cesárea presenta mayores riesgos en comparación con el parto vaginal, presentando test de Apgar con puntuaciones un 50% más bajas, corriendo un riesgo 5 veces mayor de ser ingresado o de necesitar asistencia respiratoria, sin contar la posibilidad de sufrir una lesión por el uso del bisturí o la menor prevalencia de la lactancia materna y las consecuencias negativas asociadas a ello. Ver Lumbiganon P., Laopaiboon M., Gülmezoglu A.M., Souza J.P., Taneepanichskul S., Ruyan P. y otros (2010), Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007—08, Lancet, V. 375, Nº 9713 pp. 490-499.
[7] OMS (2015), World health statistics 2015, Ginebra, disponible en https://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2015/en/.
[8] En estos términos se expresó Marsden Wagner en 1999, exdirector del departamento Materno- Infantil de la Organización Mundial de la Salud en “Episiotomy: a form of genital mutilation”, artículo publicado en The Lancet, en junio de 1999 (volumen 353, No. 9168 , págs. 1977 – 1978).
